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晋城煤业集团职工大病医疗互助管理办法

信息来源:本站编辑  发布时间:2013-07-13   浏览次数:311 次
晋城煤业集团职工大病医疗互助管理办法 
附件5:
晋城煤业集团职工大病医疗互助管理办法
 
第一章  总 则
第一条  为保障职工基本生活,促进多层次职工医疗保障体系的建立和完善,解决患病职工给家庭带来的生活负担,特制定本办法。
第二条  职工大病医疗互助是减轻职工因患大病造成的家庭经济负担,进一步协助企业解决职工因病致困、因病返贫问题而设立的一项救助形式。
第三条  坚持职工自觉自愿和“公平、合理、公正”的原则,为职工办好事、办实事。
第二章  互助范围、条件
第四条  凡是本集团公司范围内的在册职工,以及签订一年以上(含一年)劳动合同的务工人员,由单位工会统一组织,按规定缴纳互助金。
第五条  大病医疗互助对象不包括离退休职工和年龄超过60周岁的务工人员。每期互助期限为当年12月1日零时起到次年11月30日24时止。
第六条  各单位的在册职工,原则上必须全部参加。各期应参加人数以本单位当年10月劳资报表人数为准。
 
第三章  互助金来源及管理
第七条  互助金来源
(一)职工个人缴纳的互助金;
(二)上期互助金的结余滚存;
(三)集团公司工会经费拨付。
第八条  互助金管理
(一)对大病职工补偿金的发放情况要定期进行公示,接受职工群众的监督。
(二)职工大病医疗互助金设专户管理,专款专用,任何组织和个人不得挤占挪用。
(三)接受上级部门或集团公司工会经审机构的监督检查。
第四章  缴费标准及要求
第九条  缴费标准
(一)每名职工每个互助期内需缴纳互助金50元。互助期为:当年12月1日至次年11月30日。
(二)互助金均以货币形式缴纳。
(三)所有参加职工大病医疗互助的职工必须在单位工会的统一组织下,按时足额缴纳医疗互助金。每期缴费截至时间为每年的11月30日。
第十条  缴费要求
(一)职工必须按期缴纳互助金,互助金一经缴纳不再退还。
(二)各单位应当如实填写《职工大病医疗互助团体申请表》和《职工大病医疗互助人员名册》,加盖工会公章,并携带相同内容的EXCEL格式电脑盘片报集团公司工会代办机构。
(三)职工在互助期内出现调动、解除劳动关系、退休退职或死亡的,可继续按参加互助人员对待,直至本互助期满。但职工所在单位应在30日内持职工花名表、相关劳动合同、职工调动转移报表、医疗机构出具的有关凭证等有关资料,到集团公司工会代办机构办理相关手续。
第五章  补偿赔付规定
第十一条  补偿赔付条件
(一)职工大病医疗互助金用于起付点以上的大病住院治疗费用和慢性病门诊治疗费用的补偿赔付。各互助期起付点标准由晋城市职工大病医疗互助中心确定。
职工大病住院治疗费用互助补偿赔付起付点是指各互助期内一次性住院总费用或累计住院总费用在一定金额以上的(连续参加本互助活动的,起付标准为5000元);
(二)慢性病门诊治疗费用互助补偿赔付起付点是指以下病种在本互助期内累计门诊医疗费用在一定金额以上的(起付标准为5000元):
1.冠心病合并心功能不全经常在三级以上;
2.心肌病心衰Ⅲ度以上;
3.恶性肿瘤;
4.慢性肾功能不全失代偿期;
5.糖尿病合并症(需胰岛素维持);
6.肝硬化失代偿期;
7.高血压Ⅲ期合并症;
8.器官移植后抗排异治疗;
9.脊髓损伤截瘫有合并症;
10.红斑狼疮;
11.精神分裂症;
12.中度以上类风湿性关节炎。
(三)按国家基本医疗保险诊疗项目范围,以下项目不属于职工大病医疗互助补偿范围。互助中心和各代办机构严格按照以下项目进行审核,审核后的金额为“审核费用”,作为互助金计算补偿的基数。
1.服务项目类
(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。
2.非疾病治疗项目类
(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
(2)各种减肥、增胖、增高的项目。
(3)各种健康体检。
(4)各种预防、保健性的诊疗项目。
(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。
3.诊疗设备及医用材料类
(1)应用正电子发射断层扫描袋装置(pet)、电子属ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目。
(2)眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗性机械。
(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.治疗项目类
(1)各类器官组织或移植的器官源或组织源。
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
(3)近视眼矫正术。
(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5.其他
(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
(2)各种科研型、临床验证性的诊疗项目。
第六章  补偿金的起付及赔付标准
第十二条  补偿金的起付及补偿标准,按晋城煤业集团职工大病医疗互助实施细则规定执行。
第十三条  互助金的起付及补偿标准按下表执行,如需调整另行通知。
 
 
 
(一)大病住院互助金的起付及补偿标准
序号
互助期内一次性或累计
住院治疗费用
互助金补偿标准%
备  注
三级及其以上医疗机构
其它医疗机构
1
6000元—10000元(不含10000元)
11
13
连续参加本互助活动的,起付标准降至5000元。
最高补偿不超过30000元;最高补偿比例(互助金与基本医疗之和)不超过95%。
2
10000元—20000元(不含20000元)
13
15
3
20000元—50000元(不含50000元)
15
17
4
50000元—70000元(不含70000元)
20
22
5
70000元—90000元(不含90000元)
25
27
6
90000元以上
30
32
 
(二)慢性病门诊治疗互助金的起付及补偿标准
序号
互助期内一次性或累计住院治疗费用
互助金补偿标准%
备注
三级及其以上医疗机构
其它医疗机构
1
5000元—10000元(不含10000元)
20
22
最高不超过10000元最高补偿(互助金与基本医疗之和)不超过95%。
2
10000元以上
25
27
第十四条  同一患病职工在一个互助期内,大病住院互助补偿金和慢性病门诊互助补偿金两项只可享受一项。
第七章  补偿金申请和办理
第十五条  申请补偿金的职工,应到所在单位工会申请填写《晋城煤业集团职工大病医疗互助申请审批表》。同时报送加盖公章的《晋城市职工大病互助人员名册》和相同内容的EXCEL格式电脑盘片。
第十六条  集团公司工会职工大病医疗互助代办处代行晋城市职工大病医疗互助中心职责,各基层单位工会职工大病医疗互助代办点负责本单位职工大病医疗互助补偿金的申请和初审。集团公司工会代办处不接受职工个人大病医疗补偿的申请手续。申请医疗互助补偿的职工,应向所在单位工会职工大病医疗互助代办点提出申请,并同时提供以下资料:
(一)住院:
1.大病医疗互助证复印件;
2.身份证复印件;
3.工会会员证复印件;
4.病情诊断书、入院证、出院证复印件;
5.医疗保险结算单或住院缴费凭证;
6.住院收费收据;
7.公费医疗统筹(医疗保险结算单)。
(二)慢性病:
1.大病医疗互助证复印件;
2.身份证复印件;
3.工会会员证复印件;
4.病情诊断书、入院证 出院证复印件;
5.医疗保险结算单或住院缴费凭证;
6.公费医疗统筹(医疗保险结算单)。
第十七条  参加大病医疗互助的职工住院治疗的,应在一次性治疗结束后60日内,或医保经办机构结算后30日内,持医保部门或医院出具的结算凭证或医院费用专用凭证到本人所在单位工会申请大病医疗互助补偿金,逾期不办理,则丧失此次享受补偿权利。
第十八条  参加大病医疗互助的职工,患慢性病需在门诊治疗的,应在互助期满60日内,或医保经办机构结算后30日内,持购药凭证及有关治疗凭证到本人所在单位工会申请慢性病医疗互助补偿金,逾期不办理,则丧失此次享受补偿权利。
第十九条  参加大病医疗互助的职工患病治疗时,必须到医保部门指定的医院医治和购药。如确需到外地医院治疗时,须经集团公司总医院审核批准。
第二十条  因公出差、法定假期、探亲期内等在异地急诊住院治疗时,应按照就近就诊的原则到当地医保部门确定的医疗机构进行治疗。
第二十一条  职工大病医疗互助期以外的住院费用或慢性病门诊费用不计入互助金补偿。
第二十二条  接受集团公司困难职工帮扶中心医疗求助的职工,起付标准不变,但在核算补助款时要先减去已求助金额,再按比例核算补偿款。
第八章  结算办法
第二十三条  依据集团公司社保中心(医保办)出据的职工大病医疗互助通知书(报销凭证)核准的实际报销费用进行核算。
第二十四条  患病职工是工会会员的,在结算互助金时,应出具工会会员证复印件,可在实际享受互助补偿金的基础上再增加补偿金的2%。
第二十五条  大病最高补偿金不超过30000元,慢性病最高补偿金不超过10000元,最高补偿金比例互助金与基本医疗之和不超过95%。
第九章  违规处理
第二十六条 参加职工大病医疗互助的单位,有下列行为之一者,除追回已经支付的互助补偿金外,视情节严重程度对直接主管的负责人和直接责任人按有关规定进行处罚。
(一)将不属于互助范围的人员列入互助范围,冒名领取互助补偿金的;
(二)不如实填写单位的基本情况、瞒报职工人数的;
(三)不按期缴纳互助金的;
(四)违反有关规定的其它行为。
第二十七条  参加大病医疗互助的职工有下列行为之一者,除给予通报批评外,终止其本期互助责任。
(一)开具虚假医药费用收据、处方,冒领互助补偿金的;
(二)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药,违规检查,先诊治后补处方,授意医护人员作假的;
(三)在定点医疗机构购药进行非法倒卖的;
(四)其它违反职工大病医疗互助管理规定的行为。
第二十八条  参加职工大病医疗互助的职工因打架、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故或其它责任事故引发的医疗费用,不列入互助补偿的范围。
第二十九条  参加职工大病医疗互助的职工因工(公)伤、职业病、生育所发生的医疗费用,不列入互助补偿的范围。
第三十条  参加职工大病医疗互助的单位、医疗机构和职工有权对违反《暂行规定》的行为向互助中心举报,一经查实,给予举报人100元-1000元奖励。
第十章  附 则
第三十一条  本办法由晋城煤业集团困难职工帮扶工作领导组负责解释。
第三十二条  本办法自颁布之日起施行,此前制订下发的相关规定或办法即行废止。